L’entente préalable est une étape administrative essentielle dans le système de santé en France. Elle joue un rôle crucial dans la prise en charge de certains soins, traitements ou achat d’équipement médicaux par l’Assurance Maladie. Découvrez quand elle est nécessaire, comment s’orchestre le processus, et comment demander ainsi la prise en charge de certains besoins médicaux dont le remboursement n’est pas automatique.

Qu’est-ce que l’entente préalable ?

Lorsque l’on souhaite s’équiper d’une aide technique particulière qui ne rentre pas dans le processus basique de remboursement sous ordonnance, on doit passer par l’entente préalable. En effet, dans le schéma basique, il vous suffit d’une ordonnance, du paiement pour le soin ou le produit prescrit et l’assurance maladie se charge de rembourser automatiquement.

L’entente préalable concerne les soins et équipements qui ne font pas partie de ce spectre. Cette démarche est nécessaire pour des soins spécifiques, souvent coûteux ou de longue durée, pour s’assurer qu’ils sont médicalement justifiés et couverts par l’assurance.

Pourquoi la demande d’accord préalable est-elle nécessaire ?

L’objectif de l’entente préalable est double : d’une part, elle permet à l’Assurance Maladie de contrôler les dépenses de santé et d’autre part, elle assure au patient la prise en charge financière des soins prescrits. Sans cette entente, le patient pourrait se retrouver à payer la totalité des frais.

Qui est concerné par l’entente préalable et pour quels soins ?

Plusieurs contextes et situations peuvent nécessiter l’entente préalable auprès d’un patient :

  • Les séjours de longue durée dans un établissement médicalisé.
  • Certains traitements spécialisés comme la kinésithérapie intensive.
  • L’achat d’équipements médicaux spécifiques.

Elle peut donc concerner une personne de tout âge, PMR ou non.

À savoir : L’équipement médical, ou l’achat d’aide technique ne passe pas toujours par l’Assurance Maladie, notamment en cas de handicap reconnu. Dans ce dernier cas, il est possible que le demande doive être faite auprès de la MDPH, toujours sous ordonnance et justificatif de nécessité d’un professionnel de soin (ergothérapeute, médecin, kinésithérapeute, etc).

Quels produits sont concernés par l’entente médicales

Voici une liste non exhaustive des principaux équipements concernés par l’accord préalable.

  • Les fauteuils roulants électriques avec un code LPPR 
  • Prothèses oculaires et faciales 
  • Chaussures orthopédiques 
  • Prothèses de jambe ou bras 

Quelle est la procédure pour un demande d’entente préalable ?

Vous faites face à un besoin de traitement, de soin, ou d’équipement médical souvent très onéreux, mais dont on vous a assuré la prise en charge totale ou en partie par la sécurité sociale. Il vous faudra faire valider ce soin, traitement ou équipement par votre CPAM.

Demande d’accord préalable pour un soin ou un traitement

Dans ce cas là, la demande vient nécessairement d’un professionnel de soin qui vous fait donc une ordonnance pour un soin ou un traitement. Ce dernier vous informe de la procédure nécessaire de demande d’entente préalable afin d’obtenir le remboursement des frais. Il remplira un formulaire de demande d’entente préalable qu’il vous remettra pour que vous le complétiez, avec l’ordonnance. Envoyez le tout à votre caisse d’assurance maladie.

Votre CPAM a 15 jours pour vous donner son accord. Passé ce délai, sans réponse, la demande est considérée comme acceptée. En cas de refus, des voies de recours vous sont proposées pour contester la décision.

À savoir : En cas d’urgence pour un traitement ou le soin, vous pouvez commencer les séance ou le traitement avant l’accord, en mentionnant dans votre demande « Acte d’urgence ». Gardez cependant en tête que la demande devra-t-être adressée au service médicale de l’Assurance Maladie au plus tard le premier jour du traitement (à l’achat) ou le premier jour de soin.

Demande d’accord préalable pour une aide technique ou un équipement médical

Dans ce cas, cette aide médicale peut avoir été prescrite ou indiquée par votre médecin. Mais cela peut aussi être vous qui repérez une aide technique ou médicale qui peut vous simplifier la vie.

Par exemple, les fauteuils roulants électrique comme ceux de la marque Whill. Ils possèdent un remboursement possible de 2781€ maximum. Mais leur remboursement ne peut se faire par la voie normal de remboursement par la sécurité sociale. En effet, prenons l’exemple du fauteuil Whill pour détailler les étapes.

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Fauteuil WHILL F

Comment se faire rembourser un fauteuil roulant électrique comme le Whill ?

  1. Vous faites une demande d’essai du fauteuil désiré.
    Le WHILL F peut faire l’objet d’un remboursement intégral à hauteur de 2703€. Tandis que le WHILL C2 est remboursé à hauteur maximale de 2781€.
  2. Vous avez rendez-vous avec un technicien WHILL et vous essayez le fauteuil.
  3. Vous reprenez rendez-vous pour une consultation avec le médecin MPR (Médecine Physique et de Réadaptation) pour une conduite du fauteuil en sa présence. Ainsi il pourra valider la nécessité du produit et vous fasse l’ordonnance pour la sécurité sociale. Joignez l’ordonnance et la demande d’accord préalable, au devis ou au bon de pré-commande en l’envoyant à votre CPAM.
  4. Vous commandez, vous êtes livré.e et remboursé.e !

J’espère que ces explications son